宛て先（かがみ不要）
FAX:０４３－２０２－５３６８　E-mail：center@jusan-kassei.or.jp

会員基本情報調査ご提出のお願い
平素より大変お世話になっております。
毎年、仕事などの情報や研修等の案内を会員の皆様にいち早く発信させていただいておりますが、住所等が変更になっていて情報がお手元に届かない場合がございます（変更等のご連絡いただいて行き違いがございましたらご容赦ください）。
お手数をおかけいたしますが、下記【基本情報】【詳細】のご記入をお願いいたします。
下記欄にご記入後ファックスもしくは振興センターホームページ「お知らせ」の５月２０日付にWORDで書式を添付しましたので入力後、メールにて送信くださいますようお願い申し上げます。
ご不明な点がございましたら、振興センターまでお問い合わせください。

会員基本情報調査（２０２０年４月１日現在）
【基本情報】
事業所名（施設名）		
管理者（施設長）		
事業所（施設）
住所	〒
千葉県　	
事業所 TEL		
事業所 FAX		
メールアドレス（PC）		
法人名		

【詳細】
上記、基本情報にご記入いただいた事業所（施設）の事業種別の定員をお書きください。
多機能型の場合は、複数お書きください。
事業種別が下記にない場合は、空欄にお書きください。
事業種別	定員（名）	事業種別	定員（名）	
就労移行支援		地域活動支援センター 		
就労継続支援A型		ワークホーム		
就労継続支援B型		小規模作業所		
自立訓練（機能訓練・生活訓練）				
生活介護 				
施設入所支援				

（参考）
正会員	区分	年会費	
団体（事業所）	定員20名以下の事業所（施設）	5,000円	
	定員19名以下の事業所（施設）	3,000円	
個人会員		3,000円	

ご協力、ありがとうございました。